8月20日，大内科举办第五十九期疑难病例讨论会，本次病例由血液科提供，主题为《化疗后开始叠buff—为哪般》。内科教研室主任严瑞、血液科主任王季石、心血管内科主任陈章荣、病理科主任医师章俊、感染科副主任医师刘洋、肝胆外科副主任医师吴昶皓、呼吸与危重症医学科副主任医师文学等专家，以及临床医师、进修医师、住院医师规范化培训学员、专科医师规范化培训学员、博士研究生、硕士研究生、本科实习生等100余人通过线上线下方式参加。

血液科主治医师亢倩详细介绍了患者病情：56岁中老年女性患者，因“咽痛10+天”入住我院。发病以及诊治的过程，此次病情讨论的目的：1、分析患者全血细胞减少伴发热及凝血功能异常的原因？；2、分析患者肝功能不全及黄疸的原因。

参会专家围绕患者病情，针对患者发热、全血细胞减少、肝功能损害的病因展开讨论。讨论中，病理科主任医师章俊引领大家重新审视患者肿大淋巴结的一系列免疫组化染色结果。她指出：“CD3、CD5、CD7、TDT阳性而CD20、CD79α阴性，锁定了T细胞来源，如同给了我们一把‘钥匙’，精准定位到了一种起源于非成熟T淋巴细胞的高度侵袭性肿瘤“T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病”。

感染科副主任医师刘洋简要回顾病史：血液系统肿瘤患者，全血细胞减少伴发热，结合胸部CT提示感染，发热情况考虑肺部感染可能性大，在“粒缺伴发热”这座“火山”上，我们的每一步决策都必须既快又准。她并未停留于广谱抗生素的常规选择，而是深入剖析：从患者独特的病理生理状态、血液病患者常见感染的类型及菌群、感染危险分层等方面层层递进剖析，指出患者肺部感染灶明确，结合患者基础疾病的特点，此时发热考虑细菌合并真菌混合感染所致可能性大。此外，强调患者病程中多次监测乙肝指标提示HBsAg阳性，需警惕化疗引起的乙肝再激活，同时指出根据国内外指南，对于HBsAg阳性患者，开始化疗前至少2周需进行抗病毒治疗。

肝胆外科副主任医师吴昶皓回顾了患者既往有“胆总管结石、胆囊结石”，结合此次化疗后出现了上腹疼痛、黄疸伴感染的临床症状，实验室指标出现了转氨酶、胆红素的进行性升高，通过腹部超声及MRCP检查中肝胆的细微变化，详细论证了每一种可能性的支持点与排除依据，最后结合患者病史、症状、体征及辅查结果，考虑继发性胆总管结石排石可能性大。同时也向大家介绍了该疾病的治疗原则。

呼吸与危重症医学科副主任医师文学对发热进行详细阐述，按病程发热分为急性发热和慢性发热，急性发热包括急性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热，慢性发热包块病因明确的慢性发热和长期不明原因发热。患者胸部CT结果提示肺部感染。但鉴于该患者为血液系统肿瘤患者，化疗后骨髓抑制期易合并细菌及真菌感染，结合该患者在使用抗细菌以及抗真菌药物治疗后体温明显下降，考虑感染性发热。此外，通过对患者多要联合化疗方案中各药物独特作用机制的分析及梳理，深入分析了导致全血细胞减少、肝功能损害的原因，考虑为化疗所致可能性大。

血液科主治医师亢倩对病例进行了梳理和总结，以患者临床表现为“咽痛10+天”为突破口，根据患者的症状、体征及实验室检查可以明确诊断T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病，当患者在unfit方案化疗后出现发热伴全血细胞减少、转氨酶增高、铁蛋白异常增高及血脂异常，需高度警惕继发性噬血细胞综合征（HPS）及疾病进展的发生。患者基础疾病为高度侵袭性淋巴瘤，由于患者个人对化疗耐受程度较差，故选用减低剂量的多药联合化疗策略，进而存在疾病进展可能。此外，淋巴瘤为HPS常见继发因素之一，故患者症状及辅查异常不除外嗜血细胞综合征所致。但患者在经过积极抗感染治疗后体温得到有效控制，同时进一步完善骨髓检查并未见到噬血细胞及噬血现象，故HPS暂予排除。鉴于患者10天前完成化疗治疗，全血细胞减少、低纤维蛋白原血症、血脂异常考虑化疗药物所致可能性大，但转氨酶、胆红素及铁蛋白异常不能用一元论进行全面阐释。需要考虑以下方面：1、患者既往化疗治疗中多次输注血制品及病程中感染的发热有导致铁蛋白进行增高的可能：2、患者既往有“胆总管结石、胆囊结石”病史，进一步完善影像学检查不除外继发性胆总管结石排石可能。虽然患者经过积极抗感染、促造血及对症支持治疗效果良好，但针对患者原发疾病、胆总管结石、乙肝需追踪随访。

临床药师周雅迪结合临床药学特点，精准转向“用药指导”。评估了当前抗感染方案的有效性与覆盖范围，指出：“在病原学证据不明的情况下，我们的经验性用药是‘矛’，但同时必须握好保护患者安全的‘盾’。此外，她还对药物性肝功能损害及治疗原则进行了阐述。

在专家点评环节，心血管内科主任陈章荣表示，患者高度侵袭性淋巴瘤诊断明确，在减低强度剂量化疗后出现发热伴全血细胞减少、转氨酶增高、铁蛋白异常增高及血脂异常，虽通过骨髓及进一步检查暂时排除了噬血细胞综合征，但仍需进行密切的随访。同时针对患者疾病中出现了血脂水平的异常增高，还需进一步抽丝剥茧。除了明确患者有无原发性因素（如遗传、饮食、生活方式）和继发性因素（如糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合征），还需对患者具体药物进行梳理，深刻分析化疗药物中有无干扰脂质代谢的药物，这是一个极易被忽视的重要维度。希望对患者相关指标进行长期的随访监测。

王季石总结表示，该病例以咽痛就诊，因淋巴结肿大进一步完善病理检测后明确诊断为高度侵袭性淋巴瘤，强调了该类淋巴瘤治疗的个体化、全身性及靶向药物的应用。在治疗中出现了发热及多项实验室指标的异常，虽经积极治疗后效果良好，但针对病程中出现的不能用一元论解释的症状、体征及指标的异常，需多学科协作，关于其原发病、脂代谢的异常及结石我们也将进一步随访。

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