10月22日，大内科举办第六十一期疑难病例讨论会，本次病例由肾脏内科提供，主题为《拨云见日，钙症明辨》。肾脏内科主任严瑞、消化内科主任刘琦、内分泌代谢病科主任医师何娟、影像科副主任医师陈佳妮副主任医师、血液内科副主任医师陈莹副主任医师、泌尿外科副主任医师钟思文副主任医师以及临床医师、进修医师、住院医师规范化培训学员、专科医师规范化培训学员、博士研究生、硕士研究生、本科实习生等100余人通过线上线下方式参加。会议由肾脏内科副主任许俊主持。

肾脏内科主治医师郑倩详细介绍两例高钙血症病例的病情。病例一：14岁青少年男性患者，因“反复上腹痛、恶心伴呕吐1+月”先后于安顺市人民医院、302医院住院治疗，检测血肌酐163.3-185umol/L、血钙3.36mmol/l，为进一步明确肌酐升高及高钙原因，收入我科住院治疗。病例二：43岁中年男性患者，因“反复纳差、恶心伴呕吐2+月”于外院查血肌酐波动在150μmol/L左右，经治疗后以上症状无缓解并逐渐加重，伴乏力、全身骨痛、行走困难，体重下降10kg，门诊以“肾衰竭原因待查”收入我科住院治疗。两病例在肾内科住院期间，经积极寻找病因，得到很好的救治。提出讨论目的：高钙是一种常见的电解质紊乱，患者可就诊于不同科室，但临床工作中很多时候关注度不足，目前针对临床表现相似，但病因各异的两例高钙血症提请讨论。

与会专家围绕患者病情，针对高钙血症的病因展开讨论。讨论中，影像科副主任陈佳妮针对这两例患者进行分析，两例患者的临床特点共同都是高钙，但是他的影像表现却是截然不同的。第一例患者影像显示骨质破坏是由于血液系统的疾病造成了骨细胞的破坏，从而出现高钙血症，而另一例患者影像显示骨质疏松，提示影像只看到冰山一角，对于病因确实需要结合临床、检验、病理检查等多方位来进行一个明确的诊断。

泌尿外科副主任医师钟思文主要对病例二患者行右肾上腺切除术后高钙血症进行详细分析，该患者在外院考虑肾上腺皮质醇多症，行右侧肾上腺全切术，术后病理结果是肾上腺皮质腺瘤，手术指针明确，但术后管理却存在疏忽。患者肾上腺切除术后绝大部分会出现继发性的肾上腺功能不全，需要行激素替代治疗。‌同时下丘脑-垂体-肾上腺轴的恢复需数月或数年时间。该患者术后未行激素替代治疗，未监测皮质醇等激素的变化，以至于出现皮质醇低下、高钙血症等激素及电解质的紊乱所导致的一系列临床表现。

血液内科副主任陈莹医师从血液科专业的角度对第一个病例进行了分析，同时分享查阅的文献关于骨质破坏和急性淋巴细胞白血病的一个关系，目前有研究提示甲状旁腺相关蛋白水平升高与白血病细胞的增殖有关，进一步就可能会导致高钙，会引起肾脏的一个钙质的沉积，进一步损伤肾功能，但这种骨质破坏的患者预后相对更好。

肾脏内科副主任医师冯志鹏医师对病例进行了梳理和总结，高钙是一种常见的电解质紊乱，常见于甲状旁腺功能亢进或恶性肿瘤。高钙血症、多发性溶骨性病变和急性肾衰竭在急性淋巴细胞白血病中并不常见，但可以是疾病的初始表现，因此当患者出现不明原因的高钙血症、多发性溶骨性病变和/或急性肾衰竭时，临床医生应警惕急性淋巴细胞白血病的可能性。不明原因的高钙血症时，尤其是伴有乏力、恶心、呕吐、低血压等症状时，需要考虑肾上腺皮质功能减退的可能。治疗的关键在于纠正原发病。通过补充生理剂量的糖皮质激素（如氢化可的松）和纠正脱水、电解质紊乱，高钙血症通常能够很快恢复正常。

在专家点评环节，消化内科主任刘琦充分肯定这两个病例的诊治，虽有曲折，但最终找到病因并得到及时治疗，提醒术前、术后需严谨。内分泌代谢病科主任医师何娟教授从内分泌科视角来分析高钙血症的常见病因，提出这两个高钙血症病例均属于非PTH 依赖性的高钙血症。对于肾上腺手术的患者，需要终身随访，术后需要激素替代治疗，并要定期的随诊。并提出：临床工作中很少见到肾上腺皮质功能不全的患者合并高血钙，所以这也是第二个病例比较特别的地方。

内科教研室主任、肾脏内科主任严瑞总结表示，这次病例讨论是以病因不同的两例高钙血症来进行多学科讨论，我们听到了不同学科的声音，看到了多角度的思考，也暴露了各自专业领域中的盲区。同时针对住院医师、本科生、规培生、研究生，目的是真正的培养一名临床医师如何去发现问题、解决问题的能力，通过分享的这些病例，相信大家对于高钙血症的病因会有更深层次的认识。

此次疑难病例讨论会不仅是学术交流，更是思想碰撞，提升了我院医师对疑难病例的认识和处理能力，展示了我院在多学科协作诊治方面的专业实力。通过讨论，促进年轻医师不断学习和探索，为患者提供更优质的医疗服务。

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